Questionario

SessoFemminaMaschioBambino/a

come ha conosciuto lo studio?InternetMedico di BaseMedico specialistaFamiliareAmicoAltro

Come ha rilevato questi valori?Valori realmente misuratiValori riportati a memoria

Disturbi PsicosomaticinessunoansiadepressionepanicoAltro

Malattie rilevanti/problemi Cardiovascolari e respiratorinessunoCuore o CircolazionePressioneDiabeteMalattie Croniche

(accusa gonfiori di stomaco soffre di rigurgiti, acidità, bruciori o dolore di stomaco dopo i pasti?)

Soffre di stitichezza? SiNo

L’intestino si libera tutti i giorni? SiNo

Usa clisteri o purganti? SiNo

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Quante ore dorme per notte?

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Il ciclo mestruale è regolare? SiNo

Utilizza pillola anticoncezionale? SiNo

FumoSiNo

Quante sigarette al gg?

IntegratoriSiNo

quali e in che modalità?

Pratica sport?SiNo

Da quanto tempo?

Quanti gg alla settimana?

Quante ore al giorno?

Dove si allena?

Altre comunicazioni?

Tipologia di lavoro

Ha già provato diete o piani alimentari particolari in passato? SiNo

(peso che vorrebbe raggiungere sebbene capisca che è irraggiungibile)

(peso che pensa di poter raggiungere e mantenere nel tempo):

(peso più elevato che pensa di poter considerare accettabile):

(peso che la deluderebbe)

(Descriva il pasto e riporti dove viene consumato: a casa, in mensa al ristorante, bar, ecc.)

(Descriva il pasto e riporti dove viene consumato: a casa, al ristorante, fast food, bar, pub, ecc.)

(Descriva brevemente cosa mangia in queste situazioni Ristorante, Pizzeria, fast food, casa di amici/parenti, ecc.)

(Descriva brevemente cosa mangia in queste situazioni e in che momento della giornata accade)

Quanta acqua beve in una giornata

Beve Birra o Vino? in che quantità?

Beve Alcoolici e superalcoolici? in che quantità?

Beve Caffè? in che quantità?

Beve Te o Tisane? in che quantità?

Abitualmente zucchera le bevande? in che quantità in una giornata?

EVENTUALI NOTE CHE VUOLE AGGIUNGERE